Attestation de déplacement dérogatoire

En application de l’article premier du décret du 16 mars 2020 portant réglementation des déplacements dans le cadre de la lutte contre la propagation du virus Covid-19 :

Je soussignée

Madame / Monsieur

Née le

Demeurant :

certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé par l’article 1er du décret du 16 mars 2020 portant réglementation des déplacements dans le cadre de la lutte contre la propagation du virus Covid-19 :

déplacements entre le domicile et le lieu d’exercice de l’activité professionnelle, lorsqu’ils sont indispensables à l’exercice d’activités ne pouvant être organisées sous forme de télétravail (sur justificatif permanent) ou déplacements professionnels ne pouvant être différés ;

déplacements pour effectuer des achats de première nécessité dans des établissements autorisés (liste sur gouvernement.fr)

déplacements pour motif de santé

déplacements pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes vulnérables ou la garde d’enfants

déplacements brefs, à proximité du domicile, liés à l’activité physique individuelle des personnes, à l’exclusion de toute pratique sportive collective, et aux besoins des animaux de compagnie.

Fait à , le

Signature :